הרשאה לחיוב חשבון בהוראת קבע (מס״ב)

מילוי הרשאה לחיוב חשבון הבנק בהוראת קבע. לאחר השליחה ניתן להפיק מסמך חתום להדפסה ולשמירה.

פרטי הלקוח

פרטי חשבון הבנק לחיוב

חתימה ותאריך

חתמו בתוך המסגרת באצבע או בעכבר

את ההרשאה לחיוב חשבון יש להקים עבור:

בנק הפועלים - 12
יהוד - 617
מספר חשבון - 538451
ע״ש - מימד קופי בע״מ

הפרטים שתמסרו נשמרים אצל מימד קופי לצורך מתן השירות בלבד ולא יועברו לצד שלישי.