הוראת קבע באמצעות כרטיס אשראי

מילוי הרשאה לחיוב חודשי בכרטיס אשראי. בסיום הטופס נשמר וניתן להפיק ממנו מסמך מודפס לתיוק.

פרטי בעל הכרטיס

פרטי הכרטיס

מספר הכרטיס משמש להפקת המסמך בלבד ואינו נשמר במערכת. נשמרות 4 הספרות האחרונות והתוקף, לצורך ביצוע החיוב החודשי בלבד ולא יועברו לצד שלישי. אין צורך בספרות ה-CVV.

חתימה ותאריך

חתמו בתוך המסגרת באצבע או בעכבר

הפרטים שתמסרו נשמרים אצל מימד קופי לצורך מתן השירות בלבד ולא יועברו לצד שלישי.